LAS INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS (IRA)

Son padecimientos infecciosos de las vías respiratorias con evolución menor a 15 días y en ocasiones se convierten en neumonía. Las infecciones respiratorias agudas constituyen un importante problema de salud pública, pues resultan con la morbilidad más alta en el mundo.

La neumonía es la principal complicación de las IRA, responsable de un número significativo de muertes.

Los factores pre disponentes más importantes se relacionan con exposición ambiental, datos individuales y sociales:

¿Cuáles son los factores que las causan?

Ambientales

Acción ambiental dentro o fuera del hogar.

• Tabaquismo pasivo.
• Deficiente ventilación de la vivienda.
• Cambios bruscos de temperatura.
• Asistencia a lugares de concentración o públicos.
• Contacto con personas enfermas de IRA.

Individuales

Edad. La frecuencia y gravedad son mayores en menores de un año.

• Bajo peso al nacimiento.
• Ausencia de lactancia materna.
• Desnutrición.
• Infecciones previas.
• Esquema incompleto de vacunación.
• Carencia de vitamina A

Sociales

Hacinamiento.

• Piso de tierra en la vivienda.

Agentes causales de las IRA

En los menores de 5 años, el 95% de los casos de IRA son de origen viral, a las complicaciones otitis media y neumonía se agrega la etiología bacteriana

Etiología

Entidades clínicas más frecuentes (virus y bacterias).

1. Para Rinofaringitis y Faringoamigdalitis Congestiva.

VIRUS: influenza, Rhinovirus, Parainfluenza, Adenovirus.

1. Para Faringoamidalitis Purulenta.

VIRUS: Adenovirus.

BACTERIAS: S. pyogenes

1. Para otitis media

VIRUS: Influenza, Parainfluenza.

BACTERIAS: H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis1

1. Para Neumonía

VIRUS: Influenza, Parainfluenza, Adenovirus.

BACTERIAS: S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, K. pneumoniae

Diagnóstico

Debido a la elevada frecuencia de las IRA y al número de episodios mal diagnosticados y tratados es necesario unificar los criterios que faciliten su manejo.

Clasificación

Según sus signos y síntomas

IRA sin neumonía Tos, rinorrea, exudado purulento en faringe, fiebre, Otalgia, otorrea, disfonía y odinofagia.

IRA con neumonía leve Se agrega: taquipnea (menores de 2 meses más de 60X', de 2 a 11 meses más de 50 x' y de 1 a 4 años más de 40 x')

IRA con neumonía grave Se agrega: aumento de la dificultad respiratoria, tiraje, cianosis y en los menores de 2 meses hipotermia

Factores de mal pronóstico

•          Niño menor de dos meses

•          Presencia de alguna inmunodeficiencia

•          Muerte de un menor de 5 años en la familia

•          Madre analfabeta o menor de 17 años

•          Dificultad para el traslado al médico si se agrava el niño

•          Menor de un año con antecedentes de bajo peso al nacer

•          Desnutrición moderada o grave.

Para la atención de IRA, se cuenta con dos planes generales de tratamiento

Plan A

Tratamiento para niños con IRA sin neumonía

• Incrementar ingesta de líquidos
• Mantener la alimentación habitual
• No suspender la lactancia al seno materno
• Si hay otorrea: limpieza del conducto auditivo externo con mechas de gasa o tela         absorbente, tres veces al día. No aplicar gotas
• Control del dolor y el malestar general, con: acetaminofen 60 mg/kg/día por vía oral, divididos en cuatro a seis tomas. No usar ácido-acetil-salicílico o vasoconstrictores nasal
•  Control de la Tº con medios físicos cuando es menor de 38 °C
•  No aplicar supositorios para la fiebre, en menores de un año.
• No utilizar antitusivos o antihistamínicos
• Si existen factores de mal pronóstico, revalorar en 48 h
• Instruir a la madre en el reconocimiento de los signos de alarma.
•  Revisar el esquema de Vacunación del paciente y aplicar las dosis faltantes.
• Evaluar el estado nutricional, registrar peso y talla, Cartilla Nacional de Vacunación

.

Antibióticos: pacientes con rinofaringitis, faringitis congestiva, laringitis y bronquitis (no prescribir antibióticos ya que son de origen viral)

• Pacientes con faringitis purulenta: administrar Penicilina benzatina combinada, para mayores de 30 kg administrar 1.200.000 UI, y en menores de 30 kg 600.000 UI I.M. en dosis única

• Otitis media aguda y sinusitis: administrar trimetoprim con sulfametoxasol 8/40 mg/kg/día V.O. en 2 dosis (cada doce horas por siete días o amoxicilina 40 mg/kg/día V.O. en 3 dosis (cada 8 horas) por 10 a 14 días

Revalorar en 24 h, o antes si se agrava.

El tratamiento de infecciones respiratorias agudas superiores con antibióticos, no previene la neumonía en los niños.

Plan B

- Tratamiento de neumonía leve, sin factores de mal pronóstico.

• Tratamiento ambulatorio (no hospitalizar)
• Antibiótico: trimetoprim con sulfametoxasol 8/40 mg/kg/día, dividido en 2 tomas, cada 12 h, 7 días V.O. o bencil penicilina procainíca 400 000 UI, cada 24 h, por 7 días. I.M
• Incrementar ingesta de líquidos.
• Alimentación habitual, en pequeñas fracciones, más veces al día.
• Control de la temperatura con medios físicos cuando es menor de 38° C. Se administrará acetaminofén 60 mg/kg/día V.O. dividido cada 6 horas sin pasar de 5 dosis al día cuando la temperatura es mayor de 38 °C
• En caso de sibilancias: salbutamol jarabe 0,2-0,3 mg/kg/día en tres tomas, V.O. En el menor de un año valorar la respuesta en una a dos horas. Si es positiva, continuar con salbutamol; si es negativa, suspender. En mayores de un año continuar.
• Educación a la madre para que sea capaz de reconocer signos de alarma.Si identifica alguno de los signos indicarle que acuda de inmediato a la unidad de salud.
• Revalorar en 24 horas, o antes si se agrava.

El uso indiscriminado e indebido de antibióticos, favorece resistencia bacteriana y mayor gasto económico.

- Tratamiento de neumonía grave o leve, con factores de mal pronóstico

• Envío inmediato al hospital más cercano, donde se instalará el tratamiento adecuado.
• Traslado con oxigeno si es necesario (4 a 6 litros por minuto).
• Signos de alarma[editar]
• Hipotermia en menores de 2 meses.
• Quejido respiratorio.
• Dificultad respiratoria
• Rechazo a los líquidos y alimentos.
• Respiración acelerada
• Hundimiento de espacios intercostales (tiro).
• Somnolencia o insomnio
• Cianosis peribucal y distal
• Fiebre (más de tres días)
• Desnutrición grave
• Ante la presencia de un signo de alarma, el niño debe ser trasladado al hospital más cercano.
• Los rayos X apoyan al diagnóstico, siempre que se cuente con el recurso.
• Actividades a promover por parte del personal de salud en la comunidad para la prevención de las IRA.
• Promover la lactancia materna durante los primero 4 a 6 meses y complementaria, después de esta edad.
• Vigilar y corregir el estado nutricional.
• Cumplir con el "Esquema Nacional de Vacunación de acuerdo a su edad.
• No fumar cerca de los niños.
• No quemar leña o usar braseros en habitaciones cerradas.
• Evitar cambios bruscos de temperatura.
• En época de frío, mantenerse abrigados
• Comer frutas y verduras que contengan vitaminas "A" y "C".
• Tomar abundantes líquidos.
• Evitar el hacinamiento.
• Ventilar las habitaciones.
• Fomentar la atención médica del niño sano.

Enfermedad diarreica aguda

 

(EDA) es todo proceso mórbido, cualquiera que sea su causa que tiene entre sus síntomas más importantes las diarreas y puede acompañarse o no de trastornos hidroelectroliticos y del equilibrio ácido básico. 

Según su duración se clasifican en:

•          Diarreas Agudas

•          Diarreas Persistentes

•          Diarreas Crónicas

MECANISMOS DE PRODUCCIÓN

Según su mecanismo de producción la causa de cualquier diarrea es el Trastorno del transporte de solutos a través de las membranas intestinales, el movimiento del agua a través de dichas membranas es pasivo y está determinado por los flujos activos y pasivos de los solutos, sobre todo del sodio, el cloro y la glucosa. La patogenia de la mayor parte de los episodios de diarrea se puede explicar mediante alteraciones secretorias ,osmóticas o de la motilidad, o bien por cualquier combinación de ellas.

Diarrea Secretoria: Suele ser causada por algún secreta gogo (Ej. Toxina del cólera) que se une a un receptor en el epitelial de superficie intestinal y que por lo tanto estimula la acumulación intracelular de AMPc o GMP Algunos ácidos grasos y sales biliares intraluminales hacen que la mucosa del colón secrete a través de este mecanismo.

La diarrea no asociada a un secretagogo exógeno también puede presentar un componente secretor (Ej. Enfermedad de inclusión microvellositaria congénita). Las diarreas secretorias suelen ser acuosas y de gran volumen, estas persisten generalmente incluso aunque no se administren alimentos por vía oral.

Diarrea Osmótica: Aparece tras la ingestión de solutos insuficientemente absorbidos. El soluto puede ser cualquiera que normalmente no se absorbe bien (Ej. Magnesio, fósforo o azucares, alcoholes o sorbitol no absorbidos) o bien que presenten dificultades en su absorción por algún trastorno del intestino delgado (Ej. Lactosa en el déficit de lactasa, o glucosa en la diarrea por rotavirus). Los carbohidratos malabsorbidos fermentan típicamente en el colón produciendo ácidos grasos de cadena corta (AGCC). Aunque los AGCC se pueden absorber y utilizar como fuente de energía, el efecto neto que producen es el incremento de la carga osmótica del soluto.

Las diarreas osmóticas suelen tener un volumen menor y desaparecen con el ayuno.

Los trastornos de la motilidad pueden ser por:

•          aumento de la motilidad (Ej. Síndrome de Intestino Irritable, Tirotoxicosis)

•          retardo de la motilidad (Ej. Crecimiento bacteriano excesivo), estos generalmente no se acompañan de una diarrea de gran volumen

•          defecto de la permeabilidad intestinal (Enfermedad Celiaca)

Mecanismos combinados:

Disminución de la superficie e invasión de la mucosa el primero se produce por una disminución de la capacidad funcional, las heces son acuosas, se ve en el síndrome del intestino corto y puede requerir una dieta elemental más alimentación parenteral, en la segunda existe inflamación y disminución de la motilidad, las heces son con sangre los leucocitos son numerosos Ej. Shigella Salmonella, Amebiasis, Yersinia, Campylobacter. 

ETIOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA:

INFECCIOSAS:

• Bacterianas:
•  Escherichia coli
• Sisella
• Salmonella
• Campylobacter fetus jejuni
• Yersinia enterocolitica
• Klebsiela aerobacter
• Pseudomona aeruginosa
• Staphylococcus aureus
• Clostridium ( difficile, perfringes)
• Vibrios Cholerae
• Aeromonas
• Pleisiomonas
• Virales: Rotavirus
• Adenovirus
• Agente de Norwalk
• Agente parecido al Norwalk
• Coronavirus
• Astrovirus
• Entrovirus
• Virus ECHO
• Coxsakie
• Parasitarias:
• Cryptosporidium parvum
• Giardia lamblia
• Ciclospora cayetanensis
• Entamoeba histolityca
• Balantidium coli
• Hongos: Candida Albicans
• Histoplasmosis Diseminada

NO INFECCIOSAS:

- Alimentarías:

• Abandono de la lactancia materna
• Administrar formulas de leche muy concentradas
• Intolerancia a la lactosa
• Exceso en la ingesta de frutas y vegetales

- Medicamentosas:

• Efecto terapéutico de: laxantes
• Efecto colateral: Antibióticos
• Antiácidos
• Antihipertensivos
• Quimioterapicos
• Digoxina
• Quinidina

- Endocrino metabólicas:

• Insuficiencia Suprarrenal
• Hipertiroidismo
• Uremia
• Otras: Poliposis difusa
• Diverticulosis del colon
• Hemorragia intestinal
• Peritonitis en sus inicios

CUADRO CLÍNICO:

Ante la presencia de un paciente con Enfermedad Diarreica Aguda (EDA) se debe indagar las características de las deposiciones, presencia de otros síntomas acompañantes, náuseas, vómitos, dolor abdominal, fiebre, mialgias, tenesmo rectal y ardor perianal, así como la existencia de otras personas con cuadros clínicos similares y su relación con la ingestión de alimentos posiblemente contaminados.

Generalmente el comienzo es brusco, la mayor parte de los episodios de diarrea aguda remiten espontáneamente y duran de 3 a 7 días, no obstante el personal médico debe tener en cuenta los grupos de alto riesgo:

1.         Niños a los que se ha suspendido la lactancia materna exclusiva

2.         Personas que viven en condiciones de hacinamiento.

3.         Niños y personal que coexisten en círculos infantiles u otra institución infantil.

4.         Inmunodepresión

5.         Ancianos

6.         Pacientes que reciben tratamiento con esteroides e inmunodepresores.

7.         Prostitutas.

8.         Personas positivas al VIH.

Es de vital importancia la realización de interrogatorio y examen físico minucioso que proporcione datos de gran valor para la orientación etiológica.

En el examen físico del paciente es necesario valorar los siguientes aspectos:

• Estado nutricional del paciente mediante el examen físico y la toma de peso y talla
• Lesiones cutáneas bucales de avitaminosis
• Existencia o no de fiebre
• Palidez Cutáneo mucosa
• Abdomen globuloso
• Hiperperistaltismo
• Timpanismo o matidez
• Tumoración abdominal
• Prolapso rectal

Una alta proporción de niños que evolucionan hacia un curso prolongado presentan ya altas tasas fecales y deshidratación iterativa a los 5-7 días de evolución intrahospitalaria.

COMPLICACIONES DE LA DIARREA AGUDA

La deshidratación con acidosis es la complicación más común de la diarrea aguda.La mayoría de las diarreas que causan excesivas pérdidas de líquidos resultan en una concentración isotónica de los espacios corporales (isonatremia). En niños desnutridos o con diarrea crónica o repetida, tiende a producirse hiponatremia. La deshidratación hipernatrémica, por otra parte, se ve raramente en la actualidad y su tratamiento requiere de una corrección de la deshidratación más lenta y controlada.

- Las complicaciones digestivas son: Íleo paralítico, invaginación intestinal, enteritis necrotizante, neumatosis quistica intestinal, peritonitis, apendicitis, déficit transitorio de disacaridasas, enteropatía perdedora de proteínas.

- Complicaciones renales, infección urinaria, trombosis de la vena porta, necrosis cortical bilateral, papilitis necrotizante, síndrome hemolítico uremico.

Complicaciones neurológicas, meningoencefalitis tóxica, meningoencefalitis purulenta, trombosis de los senos venosos, absceso cerebral.

Entre las complicaciones cardiovasculares se encuentran miocarditis y shock, hematológicas: septicemia, endocrinas; insuficiencia suprarrenal aguda, etc.

Complicaciones Iatrogénicas, superinfección, disbacteriosis, intoxicación hídrica, hipernatremia, infección por trocar, aporte insuficiente de líquido, uso prolongado de venoclisis, infección cruzada por mala manipulación del paciente.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:

Entre los complementarios fundamentales a realizar:

• Hemograma
• Orina
• Heces fecales seriados (3 muestras)
• Coprocultivo
• Determinación de leucocitos polimorfos nucleares en heces
• Gram. en heces
• Intubación duodenal
• Se pueden indicar otras pruebas en dependencia de los síntomas ionograma, gasometría, osmolaridad del plasma y otras. 

TRATAMIENTO

El tratamiento lo dividimos en:

Profiláctico:

•  Mantener la lactancia materna exclusiva por 6 meses
•  Evitar el destete precoz
•  Educación Sanitaria a las madres para mejorar sus conocimientos dietéticos, no dar mas de un litro de leche al día, buena preparación de la leche.
• Mantener las medidas de higiene en el hogar.
• Promover la asistencia a las consultas programadas.

Dietético en la diarrea aguda:

• Mantener la lactancia materna.
• Se debe interrumpir el consumo del alimento o fármaco responsable.
• Proporcionar una ingesta adecuada de líquidos y electrólitos con la finalidad de lograr la repleción de volumen y mantenerla. En estos casos esta indicadas las sales de rehidratación oral.
• La rehidratación se basa en la restitución de la cantidad de agua, glucosa y electrolitos que se pierden a causa de la diarrea y es la primera medida a poner en marcha una vez diagnosticada.

La OMS y la UNICEF recomiendan la siguiente fórmula de rehidratación por vía oral:

• Agua, 1 litro
• Glucosa 20 gramos
• Cloruro sódico, 3,5 gramos
• Cloruro potásico, 1,5 gramos
• Bicarbonato sódico, 2,5 gramos

Esta fórmula esta comercializada en todos los países del mundo de forma estándar, en sobrecitos que hay que verter en una jarra con un litro de agua, agitar hasta su disolución y comenzar a beber inmediatamente, en pequeñas cantidades cada 1-2 horas. Pero a falta de esta posibilidad, existe el recurso de preparar una fórmula muy similar en casa, con lo siguiente:

• Agua, 1 litro
• Azúcar (para la glucosa), dos cucharadas soperas
• Sal (para el cloruro sódico), media cucharada de café
• Bicarbonato, media cucharada de café
• El zumo de un limón mediano (para el potasio.

En casos menos graves se pueden consumir jugos de frutas u otras bebidas capaces de corregir la depleción de volumen, Ej. Bebidas carbonatadas descafeinadas, té y caldo con pan tostado.

ALIMENTOS PROHIBIDOS EN LAS DIARREAS:

- Se evitará la fibra vegetal ya que aumenta el volumen intestinal y estimula el peristaltismo, es decir, la motilidad intestinal.

- Se suprimirán los guisos, fritos, embutidos y salados porque irritan la mucosa digestiva.

- Se evitarán las grasas por ser de digestión prolongada.

- Se evitarán los estimulantes del reflejo gastrocólico y del peristaltismo: café, zumos de naranja azucarados.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO:

Los objetivos de este consisten en la curación del proceso inicial, la corrección de la deshidratación y los déficits hidroelectrolíticos, restablecer el balance ácido-básico y el control de las complicaciones secundarias a la lesión de la mucosa.

En las diarreas virales el tratamiento es de soporte y consiste en prevenir la deshidratación administrando líquidos y electrolitos.

Los antimicrobianos esta indicado para: Shiguela, Vibrio Cholerae, Giardia Lambia y Entoameba histolytica.